Анкета 

Информация о здоровье и физической форме необходима для рекомендаций по успешному и безопастному выполнению физкультурно-оздоровительных мероприятий, а также для определения необходимости предварительного получения клиентом медицинского заключения о допуске к занятиям физической культурой.

*поля обязательны для заполнения

РАЗДЕЛ 1. НАЛИЧИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ СУБЪЕКТИВНЫХ ОЩУЩЕНИЙ

В настоящее время имеются:

1.1. Дискомфорт или боли в груди при нагрузке или в покое; боль в левой половине нижней челюсти/ шеи, левой руке 

1.2. Неприятное ощущение сильного или нерегулярного сердцебиения при нагрузке или в покое

1.3. Одышка при небольшой нагрузке или в покое

1.4. Потемнения в глазах, головокружения, обмороки, потеря равновесия …

1.5. Отечность лодыжек

1.6. Чувство жжения, боль, судороги в нижних конечностях при ходьбе на малые дистанции 

1.7. Другие известные клиенту причины, по которым ему следует ограничить физическую активность …

Ответ на раздел 1

(в случае ответа «да», для начала или возобновления тренировок проконсультируйтесь с врачом о возможности  занятий физической культурой)

РАЗДЕЛ 2. ПРИВЫЧНЫЙ УРОВЕНЬ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

В течение как минимум последних 3 (трех) месяцев проводятся регулярные тренировки длительностью не менее 30 минут в день, интенсивностью не ниже умеренной, с частотой не менее 3 (трех) раз в неделю

Ответ на раздел 2

РАЗДЕЛ 3. НАЛИЧИЕ ДИАГНОСТИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Были в прошлом или есть в настоящее время:

3.1. Инфаркт миокарда 

3.2. Катетеризация сердца, коронарная ангиопластика, операции на сердце, трансплантация сердца 

3.3. Нарушения сердечного ритма, кардиостимулятор/имплантируемый сердечный дефибриллятор 

3.4. Врожденные пороки сердца, патологии сердечных клапанов, сердечная недостаточность 

3.5. Сахарный диабет 

3.6. Заболевания почек 

Ответ на раздел 3

РАЗДЕЛ 4. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Сведения необходимы для определения объёма нагрузки и рекомендаций по питанию

4.1. Знаете ли Вы свое обычное артериальное давление? Если да, укажите его
4.2. Имеются ли у Вас заболевания дыхательной системы?
4.3. Имеются ли у Вас заболевания пищеварительной системы?
4.4. Имеются ли у Вас заболевания периферических сосудов?
4.5. Были ли у Вас травмы и хирургические операции?
4.6. Имеются ли у Вас остеопороз, проблемы со спиной и суставами?
4.7. Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства?
4.8. Соблюдаете ли Вы диету?
4.9. Есть ли у Вас в настоящее время занятия, связанные с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и пр.)
4.10. Есть ли предпочтения по питанию? (без чего не можете, а что не любите)